Resumo
Todos os serviços clínicos devem possuir
um ficheiro com alguns elementos acerca das suas actividades relativas aos cuidados
dispensados aos seus pacientes. Em serviços com um movimento relativamente pequeno, tal
como uma Unidade de Internamento em Psiquiatria, em que as admissões mensais rondam as
20-30 ficando os pacientes em regra 2 a 4 semanas, a quantidade de informações acerca de
cada paciente, ou pelo menos passível de ser obtida durante o contacto com o mesmo, é
enorme. Por outro lado, serviços de grande movimento como o psiquiátrico de urgência ou
o de interconsulta, podem não necessitar, ou sequer conseguir reunir uma quantidade de
informação tão grande sobre cada paciente. E esta foi a ideia que presidiu ao
desenvolvimento de um banco de dados mínimo, em microcomputador, com introdução dos
mesmos através da sua digitalização por meios ópticos, o qual se destina inicialmente
a pacientes vistos numa interconsulta psiquiátrica de grande movimento.
Introdução
Com o aparecimento e progressivo
desenvolvimento do microcomputador assistiu-se na última década a um crescimento
paralelo das suas aplicações e áreas de intervenção. Com efeito ele pode representar
não só uma enorme economia de tempo e recursos, como ainda permitir processar e obter
informações que de outro modo não seriam de acesso fácil ou sequer possível. A
medicina em Portugal não é excepção à regra, mas tem mantido alguma desconfiança,
talvez por receios não verbalizados ou mesmo consciencializados de que isso venha de
algum modo a pôr em causa a idoneidade da prática. No entanto a generalidade dos países
que pretendemos como modelos a seguir, têm vindo a investir enormes esforços materiais e
intelectuais no sentido de uma exploração previsível e comprovadamente profícua.
Partindo do princípio de que 'o que alguém sabe e outrém desconhece confere ao primeiro
um certo poder sobre o segundo', o grau de desconfiança e resistência tem sido tanto
maior quanto menos flexível é o meio em causa. Apesar de tudo as variações têm
permitido uma penetração regular de que são exemplo o HIPERT a que está ligado o Dr
Jorge Ruivo, o DATASCOPE idealizado pelo Dr António Gouveia de Oliveira ou o plano de
informatização do Hospital Egas Moniz da responsabilidade do Dr Mário Veloso com os
projectos associados do DYSMOR ligado à Drª Maria de Jesus Feijó e do LEMMA [1]. Isso
tem-se traduzido na possibilidade de assistir esporadicamente, mas cada vez mais, a
comunicações e / ou à publicação de relatos sobre a aventura do recurso à
informática [2,3,4,5,6,7,8,9], muito particularmente no campo dos bancos de dados para
armazenamento e ulterior tratamento das informações recolhidas [10,11,12,13,14,15], caso
do presente trabalho na área da psiquiatria de ligação, mas também no da aplicação
de testes para avaliação psicológica [16, 17], da inteligência artificial [18], que se
diria apanágio de alguns, poucos visionários, para já não falar no das redes neuronais
[19] e da investigação no domínio da brain theory [20], essa então alvo de franca
discriminação por parte dos que corporizam o seu desconhecimento no modo como executam o
poder. Mas não sendo este o local mais indicado para refazer a análise dos 'mecanismos
de defesa', nem esse é o intuito, diria antes que neste campo se me afigura que um dos
principais factores de resistência a esse interesse crescente reside no receio face a
possíveis dificuldades para aprender a lidar com estas novas tecnologias, resistência
essa que em regra é directamente proporcional à idade, se bem que com um sem número de
louváveis excepções: por inerência do tipo de actividade, por imposição vinda do
exterior ou por pioneirismo e juventude de espírito dos que se não deixam anquilosar
intelectualmente.
Assim é que o especialista se mostra
indisponível para o que sente como uma nova especialização noutra área, dado que
encara as exigências da microinformática como sendo de teor especializado, opinião que
corrobora ao escutar o 'calão de especialista' no linguajar dos utilizadores iniciados. E
este foi o primum movens para o desenvolvimento de um meio automático para introdução de
dados, até porque os sectores de catalogação estão a ser informatizados, por
exigências de ordem administrativa, passos encetados de acordo com a estratégia do
Ministério da Saúde conforme exposta pelo respectivo Secretário de Estado da
Administração por ocasião do primeiro "Fórum de Informática na Saúde":
"Prestar melhores cuidados de saúde com maior economia e eficiência, através de
uma intensificação do recurso a soluções informáticas" [21]; aliás outra não
é a estratégia delineada pelo Director do Serviço de Informática do Ministério da
Saúde quando admite que "temos um atraso na informatização dos serviços de saúde
em relação a outros países" e acrescenta que os projectos não devem incidir
"apenas na informatização do ministério nos aspectos administrativos, mas também
no apoio às actividades dos serviços de saúde no que concerne à parte clínica"
[1]. Deste modo e à partida o médico não terá mais do que saber da sua própria arte,
obedecendo a um mínimo de preceitos de rigor na recolha dos referidos dados; pode contudo
permanecer, tanto quanto o pretenda, na ignorância de uma tecnologia cujos frutos, a
exemplo do que acontece com a sua máquina fotográfica, de calcular, de lavar ou com o
seu automóvel, vem a colher ulteriormente sem grande esforço. O sistema é viável e
inclusivamente já foi testado, revelando-se fiável e relativamente fácil de
complementar [22]. Um banco de dados nestes moldes pode fornecer, desejavelmente, muitos
elementos importantes, sejam os de teor sociodemográfico e clínico, além dos
habitualmente utilizados numa estatística sumária de ordem administrativa [23].
Apresenta-se como um modo de coligir dados bastante eficiente que pode ser adoptado como
modelo a utilizar por outros serviços de grande movimento como por exemplo o representado
pelas fichas anestésico-cirúrgicas [24,25,26,27]; estas poderão fornecer de modo
automático não só os referidos elementos de ordem clínica ou administrativa, como
também os essenciais para a elaboração dos currículos dos internatos de especialidade.
Desenvolvimento
Os princípios que presidiram à
elaboração de uma Ficha de Consulta em Psiquiatria deste tipo (enviada mediante pedido
ao autor), doravante designada pela sigla FCP, foram ditados por várias ordens de
factores. Em primeiro lugar, naturalmente, pelo facto de que para ser eficaz a ficha deve
ser totalmente preenchida e de forma correcta, o que de certo modo colide com a
circunstância de serem variadíssimas as pessoas a quem incumbirá tal tarefa; estas
serão em regra internos da especialidade, o que levanta desde logo a questão da
necessidade de haver um especialista responsável pela revisão final. Por outro lado, se
a escassez de tempo e o excesso de trabalho obrigam a visar a maior simplicidade possível
na concepção da ficha, a falta de pessoal qualificado disponível para a, apesar disso,
morosa tarefa da introdução dos dados no computador, leva mesmo a pensar em meios
alternativos. Tanto mais quanto possam esses meios vir de encontro à declaração da
Associação Médica Mundial sobre o uso de computadores em medicina tal como foi
formulada em Outubro de 1973 e conforme correcção introduzida em Outubro de 1983 [28].
Com efeito se o reconhecimento da tecnologia de
digitalização por meios ópticos, no sentido de alcançar os fins em vista, já data de
há algum tempo [29], só mais recentemente é que o seu desenvolvimento a tornou um meio
fiável e economicamente acessível a nível institucional. E tanto mais quanto a
generalidade das pessoas vai estando cada vez mais familiarizada com tal tipo de
procedimento, designadamente o de escurecer pequenos círculos em branco como forma de
preencher impressos da mais diversa índole. Ora no que se refere à consulta
psiquiátrica esse é um meio que já se tem vindo a demonstrar como eficaz no sentido de
melhorar significativamente a pesquisa anamnéstica [30,31].
Na concepção da ficha seguimos a orientação
sugerida pelos relatos de vários autores que se dedicam a este sector de intervenção,
mas muito particularmente conforme sumariados por Hengeveld et al [32]. Tendo em vista a
possível e desejável generalização, não me deterei na descrição do conteúdo de
cada uma das áreas. Não quero deixar de referir, no entanto, que a lista que temos no
Eixo I contempla sobretudo as principais categorias diagnósticas e embora seja
perfeitamente possível um esquema mais detalhado, foi intencional o pouco relevo dado às
sub-categorias, de recolha relativamente problemática no breve período de contacto com o
paciente neste tipo de consulta. Uma vantagem imediata desta abordagem é o facto de
dispensar o interno da consulta do Manual do DSM-III-R [33] no sentido de achar o código
correspondente ao diagnóstico uma vez que este é assinalado directamente. Outro aspecto
interessante é a possibilidade de codificar a intervenção terapêutica, o que deixa em
aberto a possibilidade de o fazer em relação a fármacos específicos ou mesmo às doses
utilizadas. Uma outra possibilidade ainda é a de introduzir campos numéricos onde possam
ser assinalados, por exemplo, os resultados de determinados testes.
Implementação
A fase inicial de introdução do
sistema comporta uma página com instruções claras sobre o preenchimento da FCP, página
essa a ser apresentada numa reunião em que possa ser analisada por todos os
intervenientes no processo e muito particularmente no sentido de precisar determinados
conceitos como é o caso dos inerentes à correcta utilização das escalas dos Eixos IV e
V e de gravidade da doença de Karnofsky.
A figura 1 pretende esboçar o fluxograma com os
trâmites a observar, as acções a desencadear e o material necessário aos procedimentos
propostos. Nela podemos observar que as primeiras coisas a assinalar na FCP se-lo-ão pela
pessoa que recebe o pedido da consulta de apoio. Quando a FCP fôr entregue à pessoa que
vai efectuar a consulta, é colocado um pequeno cartão com o nome do paciente num
placar sob o nome ou na área reservada a essa pessoa, o que pretende ser uma chamada de
atenção visual para o facto de a FCP "estar fora". Feita a consulta deve a
FCP, convenientemente preenchida, ser devolvida ao secretariado, sendo então retirado o
cartão do placar e guardado num ficheiro próprio. Segue-se então a revisão final da
FCP por um especialista, o qual a devolverá ao responsável pela consulta caso depare com
manifesta falta de dados ou outra qualquer falha assinalável.
Posteriormente, com a frequência que a
relação entre o número de FCP's e o tempo necessário para digitalizar cada uma delas o
determinar, serão os dados introduzidos num microcomputador. As variáveis aqui
dependerão do movimento do serviço em causa, bem como do tipo de scanner, podendo este
fazer a sua leitura página a página ou antes ler de ambos os lados de uma mesma folha na
mesma passagem de, digamos, 7 segundos; além do mais pode dispor de um alimentador de
páginas optimizando o processo. Os elementos obtidos por este meio são gravados no disco
duro do microcomputador e depois copiados em formato ASCII para um disco amovível, que
servirá de cópia de segurança; a partir deste serão então transferidos para um
programa de base de dados do tipo dBase IV® ou melhor ainda SuperBase 4®, permitindo
assim a sua análise imediata, bem como a geração automática de relatórios e gráficos
de actividade, mensalmente se necessário.
Conclusões
Por meio da FCP os relatórios anuais
de actividade podem ser obtidos em alguns minutos, o que leva inclusivamente a pensar na
possibilidade de obter informações periódicas mais limitadas sobre o movimento do
serviço.
Mais além podem agora divisar-se novas
utilizações que seriam impensáveis doutro modo. Sendo os internos os principais
responsáveis pelas consultas efectuadas, terão todo o interesse em preencher completa e
convenientemente as fichas relativas aos pacientes por si observados; isto a partir do
momento em que passam a poder dispor automaticamente de relatórios relativos às suas
actividades durante determinadas valências, o que representa uma economia astronómica de
tempo de pesquisa. Pensar-se-á de imediato em internos de anestesiologia ou de
especialidades cirúrgicas, conforme já foi referido, mas o que acontece é que mesmo no
caso vertente da psiquiatria, em serviços algo diferenciados, os internos rodam em
períodos de, digamos, três meses por um regime de interconsulta a tempo inteiro,
necessitando das principais características dos pacientes por si observados a fim de
fazerem menção das mesmas nos seus currículos.
Podem por outro lado ponderar-se outros aspectos
doutro modo inviáveis, tais como comparar grupos de pacientes sujeitos a diferentes
cuidados de determinada ordem; suponhamos o caso dos pacientes a quem é prescrita a
necessidade de vigilância em relação a aqueloutros que não tiveram tal prescrição,
no sentido de circunscrever quais os critérios para uma real necessidade da mesma,
evitando deste modo cuidados que, se podem ser inúteis nem por isso deixam de ser
bastante dispendiosos. Neste âmbito podem por exemplo ser discriminados grupos de risco,
seja de risco suicidário, através do estudo das variações de incidência entre
diferentes enquadramentos nosográficos. Além disso a referida possibilidade de
introduzir campos numéricos adicionais deixa em aberto a possibilidade de testar
determinadas hipóteses.
Mas se a introdução da FCP traz consigo
incontestáveis vantagens, nem por isso deixa de requerer por parte dos internos o
domínio do sistema multiaxial do DSM-III-R [33]. Quanto à escala de Karnofsky de
gravidade da doença física, esta serve pelo menos para relembrar ao interno que tal
aspecto não pode ser descurado numa avaliação psiquiátrica correcta. Aliás uma das
já mencionadas vantagens do sistema será a de obrigar a um nível mínimo de rigor na
avaliação e seu registo no sentido de se obter uma ficha completa e correctamente
preenchida, melhorando assim significativamente a qualidade dos serviços prestados. Claro
que para o conseguir tem de ser tomada em devida consideração a extensão e grau de
pormenor da referida ficha por forma a optimizar o seu formato em relação a excessos que
só iriam desmotivar da sua correcta utilização e posterior devolução.
Resta finalmente ressaltar de novo que a
implementação do sistema, se por um lado não implica qualquer conhecimento informático
prévio, o que constituiria uma barreira inicial difícil de transpor ou mesmo
inviabilizante, não requer, por outro, manipulação directa dos dados clínicos por
pessoal não médico o que facilmente se complementa no facto de os diferentes tipos de
informação na base de dados poderem e deverem ser de acesso condicionado.
Por tudo isto esperamos ter a aceitação capaz
de levar à generalização deste modus faciendi.
